I CReG: la Gestione dei Malati Cronici in Lombardia – Il progetto dei Chronic Related Groups (CReG) è sicuramente fra i più interessanti ed originali nella gestione dei pazienti cronici. Dopo circa tre anni e mezzo dall’inizio della sperimentazione dei CReG, il Rapporto OASI 2016 redatto dal CERGAS dell’Università Bocconi ne descrive i buoni risultati ad oggi raggiunti, anche se occorrono ancora maggiori evidenze per giudicarne l’effettiva efficacia.

Una delle maggiori criticità che attualmente tutti i sistemi sanitari si trovano a dover affrontare riguarda l’adeguamento della loro “offerta” di assistenza sanitaria alle mutate necessita dei pazienti, i quali hanno esigenze di salute a volte molto diverse da quelle del passato. Infatti, il progressivo invecchiamento della popolazione sta rendendo necessario ripensare strutture e processi dei servizi sanitari, i quali in origine sono stati concepiti per offrire assistenza a malati nella quasi totalità dei casi di tipo acuto, per rispondere ai bisogni di una popolazione sempre crescente di pazienti affetti da malattie croniche.

Tale criticità riguarda sicuramente un paese come l’Italia, caratterizzato da un’aspettativa di vita fra le più alte al mondo e una quota di abitanti con un’età superiore ai 65 anni, rispetto alla popolazione totale, in aumento di anno in anno. Questo stato di cose rappresenta una sfida molto impegnativa sia a livello organizzativo che finanziario per tutti i sistemi sanitari regionali del nostro paese. La necessità di individuare dei modelli per rispondere in modo adeguato a tale evoluzione ha indotto le Regioni a strutturare efficacemente il proprio apparato sanitario cercando nel contempo di utilizzare in maniera efficiente le risorse a loro disposizione.

Uno degli esperimenti più originali avviato in questi ultimi anni è quello dei Chronic Related Groups (CReG) ideato da Regione Lombardia e al quale è stato dedicato un capitolo apposito nel Rapporto OASI 2016 redatto del CERGAS dell’Università Bocconi di Milano e presentato nel novembre 2016.

I CReG sono una innovativa modalità di presa in carico dei pazienti che, a fronte di una corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse (CReG), deve garantire senza soluzioni di continuità e cali di assistenza, tutti i servizi extraospedalieri (prevenzione secondaria, follow up, monitoraggio persistenza terapeutica, specialistica ambulatoriale, protesica, farmaceutica) necessari per una buona gestione clinico organizzativa delle malattie croniche. L’insieme di attività, servizi e prestazioni previsti nel pacchetto rappresentato dal CReG è specifico per patologia ed è finalizzato ad assicurare i livelli assistenziali previsti nei vari percorsi di cura.

In pratica il CReG è una modalità di classificazione delle malattie croniche alla quale corrisponde una modalità di remunerazione forfettaria della presa in carico del paziente affetto da una patologia cronica. Il meccanismo è ispirato alla logica dei Diagnosis Related Groups (DRG) ospedalieri, ma viene applicato in ambito territoriale solamente a pazienti affetti da malattie croniche.

In questa prima fase di sperimentazione, i pazienti reclutati sono stati solo una parte del totale dei malati cronici presenti in Lombardia. Infatti, dal 2011 Regione Lombardia ha avviato la sperimentazione dei CReG, diventata effettivamente operativa nel mese di aprile 2012, solo in 5 ASL pilota, alle quali, dal 2015, si sono aggiunte ulteriori 5 ASL. Inoltre, sono stati coinvolti solo malati cronici il cui MMG era parte di una Cooperativa di MMG, la quale così assumeva il ruolo di gestore del CReG. Infine, non tutti pazienti cronici sono stati ammessi alla sperimentazione, ma solo quelli selezionati da un algoritmo che nell’eseguire il processo di individuazione ha combinato i criteri fondati sulla categoria di esenzione e sullo storico dei consumi.

Il meccanismo prevede che i MMG compilino un Piano di Assistenza Individuale (PAI) per ogni paziente soggetto al CReG. Dopo che il PAI viene trasmesso in Regione ed inserito nello storico, per ogni classe CReG (in pratica per ogni raggruppamento di patologie croniche) viene creato l’Elenco delle Prestazioni Attese (EPA). Tali procedure danno la garanzia di poter approntare una migliore programmazione e di verificare l’aderenza al percorso terapeutico.

Con la riforma della sanità lombarda del 2015, la competenza sulle attività di monitoraggio e controllo della sperimentazione, nonché di quelle relative ala gestione dei contatti con i gestori, dei CReG è stata attribuita alle Agenzie di Tutela della Salute (ATS).

I risultati dell’indagine riportati dal Rapporto OASI mettono in luce come, nel corso di questi anni, i pazienti che hanno riportato un maggiore tasso di arruolamento sono stati quelli affetti da patologie di media-bassa complessità e in condizione bi-patologica. Inoltre, si è constatato che i tassi di reclutamento sono aumentati con l’aumentare dell’età: questo perché soprattutto ad inizio sperimentazione la maggior parte dei pazienti reclutati avevano una storia clinica importante e dei contatti frequenti con il proprio MMG.

Isolando da questo gruppo i pazienti affetti da una o più delle sei patologie croniche con maggiore impatto economico, si è constatato che questi ultimi erano caratterizzati dal fenomeno dell’iperconsumo in relazione a farmaci, prestazioni ambulatoriali e ricoveri ospedalieri. Ciò indica che in fase di avvio sarebbe necessario avere una platea di pazienti cronici più variegata ed equilibrata per non creare degli squilibri di tipo finanziario, come dimostrato dal calo medio della spesa per prestazioni non appena il reclutamento è stato allargato a pazienti con caratteristiche differenti (anche se in tale diminuzione sono interventi anche una serie di altri fattori).

In generale, dai dati di consumo dei pazienti arruolati nella sperimentazione dei CReG raccolti finora è stato possibile constatare come effettivamente sia la spesa farmaceutica sia quella relativa ai servizi ospedalieri abbiano subito una diminuzione, mentre la spesa per i servizi territoriale è rimasta stabile o leggermente aumentata. Tuttavia, occorrono ancora nuove evidenze per capire quali siano le effettive tendenze in questo ambito in relazione sia al tipo di patologia cronica sia alle caratteristiche del paziente arruolato per la sperimentazione.